Jonathan Hazell F.R.C.S., Clinical Director, The Tinnitus and Hyperacusis Centre, London W1N 1PE

Käännös Kyösti Laitakari

Äänen tietoinen havaitseminen tapahtuu lähellä isojen aivojen pintaa, kun joku sähköisen toiminnan hahmo(pattern) tullessaan korvasta päin hermoratoja pitkin saavuttaa kohdan juuri kuuloaivokuoren alla. Kuulohermossa on n. 10000 säiettä. Näissä säikeissä on jatkuvaa sähköistä toimintaa, josta kuulomuisti yrittää löytää tuttuja hahmoja, jotka on aiemmin tunnistettu ja tallennettu sinne. Sisäkorvan simpukka, jossa mekaaniset ääniaallot muuttuvat kuulohermon sähköisten sykäysten sarjoiksi (samaan tapaan kuin analogi-digitaali-muuntimessa), on yllättävän meluisa paikka, jonka 17000 karvasolun sähköistä ja mekaanista toimintaa voidaan kuunnella herkillä tietokoneavusteisilla laitteilla.

Enin kuulemastamme on peräkkäisten äänien sarjoja, kuten puhe ja musiikki. Pikkulapsella ennen kuulemattomat äänet varastoidaan tiedonnälkäiselle, mutta verraten tyhjälle kuuloaivokuorelle. Myöhemmin kaikkia tulevia ääniä verrataan jatkuvasti näihin muistiin talletettuihin tuttuihin malleihin. Aina kun hermosykäysten sarja vastaa muistissa olevaa mallia, kuulemme äänen. Tämä tunnistus käynnistaa arviointiprosessin. Aivojen kuulokeskuksen lähellä on alue, arvioidaan kuullun merkitystä ja tulkitaan kieltä. Vieraasta kielestä kuulemme vain äänen tunnistamatta sen sanojen merkitystä.

Ympäristömme seuraamisessa äänellä on suunnaton merkitys. Alituisesti saalistajien uhkaamien eläinten kuulon on oltava hyvin herkkä ja erikoistunut. Mitä herkemmän kuulon eläinlaji pystyy kehittämään havaitakseen pienetkin hyökkääjän aiheuttamat äänet jo kaukaa, sitä paremmin se säilyy ja kukoistaa. Nämä varoitusäänet aiheuttavat äkkillisen ahdistuksen kehoittaen sopivaan toimintaan hyökkäyksen välttämiseksi (eloonjäämisrefleksi, -heijaste). Reagoimme samalla tavalla autontorveen astumalla heti takaisin jalkakäytävälle. Toiset äänet tunnistetaan varoitusmerkeiksi ja toiset voivat herättää turvallisuuden ja mielihyvän tunteita. Joka päivä toiset äänet hälyttävät , kun taas toiset kuten musiikki ja luontoäänet tyynnyttävät meitä.

Kun jollain äänellä on erityinen merkitys kuten vauvan herätessä tai lattian narahduksella yöllä tai kuullessamme etunimemme lausuttavan, reagoimme automaattisesti. Automaatio voi syntyä lyhyenkin oppimisen jälkeen, mutta saattaa pysyä vahvana läpi elämän. Unessa aivojen tietoinen osa on kytketty pois päältä, emmekä kuule, näe tai tunne mitään. Kuitenkin äiti herää lapsen levottomaan liikehtimiseen vaikka on juuri nukkunut sikeästi ukkosmyrskyn ajan (johon lapsi ehkä juuri heräsi).

Tämä osoittaa, että heikotkin äänihahmot, mikäli ovat tärkeitä, voidaan tunnistaa kuuloratojen alitajuisissa suotimissa (subconscious filters) (katso kaavio) korvan ja kuuloaivokuoren välillä. Ehdollinen heijaste laukaisee runsaiden yhteyksien avulla toimintoja myös kuulojärjestelmän ulkopuolella limbisessä järjestelmässä, jossa käsitellään tunteita ja oppimista(katso kaavio). Myös autonominen eli sisälmyshemosto aktivoituu ja kääntää elimistön ‘virrat päälle’ valmistautumaan kaikkiin mahdollisiin tehtäviin, erityisesti pakenemaan tai taistelemaan. Autonomisen hermoston toiminta jännittää lihaksia, ohjaa sinne verta pois ruoansulatuksesta, kohottaa sydämen sykettä, kiihdyttää hengitystä ja hikoilua eli aiheuttaa rentoutumiselle vastakkaisen tilan. Tällöin ilman muuta uni ja keskittyminen muuhun, vähemmän tärkeään tekemiseen estyy. Useimmat arkiset rutiinit hoituvat sarjalla järjestyksessä toteutettuja ehdollisia heijasteita, enemmän asiaa miettimättä ja muistamatta. Klassinen esimerkki ehdollisista heijasteista on Pavlovin äänimerkistä kuolaavat koirat.

Niinpä kaikilla äänillä, joiden merkityksen olemme oppineet, on tunneleimansa, joka voi vaihtua sen mukaan millainen olo meillä on ja missä yhteydessä äänen kuulemme. Esimerkiksi naapurin television ääni voi olla hyväksyttävä tai epämiellyttävä ja tunkeileva riippuen siitä, onko naapuri hyvä ystävä vai joku, jota emme jostain syystä voi sietää.

Vuonna 1953 Heller ja Bergman suorittivat yksinkertaisen ja klassisen kokeen. He sulkivat 80 normaalikuuloista ja tinnituksesta vapaata opiskelijaa vuorollaan 5 minuutiksi äänieristettyyn huoneeseen ja pyysivät näitä kertomaan mahdollisesti kuulemistaan äänista. Tutkittavat arvelivat osallistuvansa jonkinlaiseen kuulokokeeseen, vaikka joutuivatkin itse asiassa hiljaisuuteen. Heistä 93% kertoi kuulleensa samankaltaista surinaa, humputusta tai vihellystä ja vinkunaa korvissaan tai päässään kuin tinnituksesta kärsivätkin.

Väestötutkimuksen mukaan niistä, jotka kuulevat tinnitusta, 85% ei pidä sitä tunkeilevana, häiritsevänä tai ahdistavana (mitä tinnituksesta kärsivien on hyvin vaikea uskoa!). Tämä ei johdu niinkään tinnituksen laadullisesta tai voimakkuuserosta, koska olemme havainneet, että tinnitusäänet ovat hyvin samanlaisia haittaa kokevilla ja sitä kokemattomilla. Pääero on tinnituksen kokemisena harmillisena, uhkaavana tai ainakin epämiellyttävänä eikä vähämerkityksisenä seikkana.

Aivan kuten saalistajan ääneen havahtunut eläin keskittyy pelästäänn siihen säilyäkseen hengissä, niin nekin , jotka kokevat tinnituksen vaaranmerkkinä, ovat kykenemättömiä tekemään muuta kuin kuuntelemaan sitä. Se on osa mekenismia, jonka ihminen on kehittänyt itsesuojeluksi, vaikka tässä tilanteessä se ei toimi selvästikään eduksemme! Monet ihmiset valittavat menettäneensä hiljaisuuden, josta olivat aiemmin ennen tinnituksen muuttumista jatkuvaksi suuresti nauttineet.

Lievissäkin tapauksissa jatkuvaa ja ärsyttävää tinnitusta ehdollinen heijaste on kytkeytynyt tinnitusääneen (joka mahdollisesti on kuuloratojen sähköistä lepotoimintaa). Koska ehdollinen heijaste toimii aivojen alitajuisessa osassa, mikään kunkinhetkinen ajatus, mielipide tai sen puute tinnituksesta ei vaikuta reaktioon.

Tämä reaktio tinnitusta kohtaan eli koettu epämiellyttävien tuntemusten aste (limbisessä järjestelmässä) ja lisääntynyt jännitys (autonomisen hermoston ärtyminen) aina kun tinnitusääni havaitaan on juuri tärkeä tekijä kärsimyksen syntymisessä. Tämä mekanismi on kuvattu Jastreboffin mallin piirroksessa (kaavio).

Kun tinnitus ensi kerran ilmestyy, se on uusi signaali, jonka hahmolle ei ole muistimallia eikä automaattinen luokittelu ole mahdollista. Uusilla ilmiöillä on tapana aiheuttaa epämukavuuden tunnetta seurauksena tutun vakaan tilanteen muuttumisesta. Tinnitusta pidetään ymmärrettävästi epäilyttävänä ennen kuin sen merkitys on aivoissa kunnolla selvitetty. Monet tinnitusta potevat kokevat tämän mekanismin seurauksena lievää mielipahaa, joka saattaa riittää aiheuttamaan apuun hakeutumisen.

Monille tinnitus muodostaa uhan. Joillekin tinnitus on merkki vakavasta sairaudesta. Toiset uskovat korvien soimisen melun jälkeen (diskotinnitus) merkitsevän pysyvää korvan vaurioitumista pikemmin kuin tilapäistä suojaavaa päältä pois kytkentää. Muutamat ovat huolissaan mahdollisesta aivokasvaimesta, veritulpasta tai vakavasta mielisairaudesta (‘se tekee minut hulluksi!’). Nämä huolet ovat melkein aina perusteettomia. Monet pelkäävät, että tinnitus tulee voimakkaammaksi, jatkuu ikuisesti eikä sitä voi parantaa. Jopa tinnituksen kokeminen loukkauksena ‘oikeutta hiljaisuuteen’ kohtaan muodostaa uhan, samaan tapaan kuin eläimet kokevat tunkeutumisen omalle reviirilleen. Pelätään usein, että se tulee aina pilaamaan hiljaiset ja rauhalliset hetket, estää keskittymisen työhön ja yöunen.

Ikävä kyllä nämä pelot voivat vahvistua asiantuntijoiden neuvoista ja muiden tinnituspotilaiden kertoessa pelkoreaktioistaan (fobioista) tinnitusta kohtaan. Useat lääkärit ja muut alan ammattilaiset yhäkin kertovat potilaille, että mitään ei ole tehtävissä tinnitukselle ja se jatkuu iäti. Jotkut ihmiset pelkäävät, että tinnitus merkitsee kuulon heikkenevän jatkossa. Tinnitus itsessään voi saada alkunsa lievästä kuuloviasta, mutta ei aiheuta eikä ennusta sitä. Se on vain kaksi kertaa tavallisempaa kuulovikaisilla kuin normaalikuuloisilla. Joka tapauksessa tinnituksen uhkaavat piirteet vahvistuvat.

Lopuksi monet tinnituksesta kiusaantuneet ovat suuttuneita saamastaa hoidosta tai hoidon puutteesta tai saamistaan sopimattomista neuvoista. He voivat potea syyllisyyttä esimerkiksi hakeuduttuaan muusta syystä johonkin epäilyttävään hoitoon, jonka arvelevat olevan syynä tinnitukseensa. Pelko, suuttumus ja syyllisyys ova hyvin voimakkaita tunteita, jotka ovat kehittyneet edistämään eloonjäämismahdollisuuksia ehdollisten heijasteidenkin avulla ja jotka vahvistavat huomion kiinnittymistä tinnitukseen. Kokemuksemme mukaan tinnitus helpottaa, kun potilas hallitsee nämä tunteet ja lakkaa kokemasta epäoikeudenmukaisuutta.

Joillakin potilailla äärimmäinen tinnituksen pelko johtaa fobian kehittymiseen muistuttaen fobioita hämähäkkejä, sammakoita, ahtaita paikkoja, lentämistä yms. kohtaan. Monilla tinnituspotilailla on myös näitä muita pelkotiloja, mikä viittaa yhteiseen syntytapaan. Kaikissa näissä pelkotiloissa tarvitaan hidasta siedätyshoitoa tai karaisemista, jossa pelon kohde kohdataan, opitaan ensin sietämään sitä ja lopulta hyväksymään lopulta se normaalina ilmiönä, joka ei enää mitenkään uhkaa. Monet tinnituksesta poisopettamisen keinot ovat yhteisiä näille menetelmille.

Useimmille ihmisille reaktio tinnitukseen on heikompi vaikkakin kielteinen merkitykseltään. Kiusa ja levottomuus on vallalla, ja vaikkei voimakkaita tunteita ehkä herääkään, limbinen ja autonominen järjestelmä ovat silti jossain määrin ärtyneet tuottamaan inhontunteita, jotka huonontavat elämänlaatua. Nämä tinnituksen piirteet, jotka saavat ihmiset hakemaan apua, syntyvät kuulojärjestelmän ulkopuolella, eikä niitä voi auttaa puhtaasti korvaan tai kuuloon liittyvillä toimenpiteillä.

Menestyksellinen tinnituksen hoito klinikoissamme perustuu uudelleen harjoitteluun ja oppimiseen. Kunhan tinnitus menettää synkän merkituksensä, vaikka se olisi tuntunut kuinka voimakkaalta ja epämiellyttävältä, se alkaa vähitellen heiketä ja monasti lakkaa kuulumasta pitkiksi ajoiksi. Kuitenkin useimmiten vahvat uskomukset ovat vaikeasti muutettavia.

Alitajuisen kuulojärjestelmän kouluttaminen uudelleen hyväksymään tinnitus luonnollisesti syntyneeksi ääneksi, joka ei manaa elinaikaista piinaa eikä ole uhka tai vaaranmerkki, vie vähintään kuukausia ja joskus vuosia. Tämän pitäisi tapahtua asiaan vihkiytyneen monialaisen työrymän johdolla. Mikäli mukana on ahdistus ja masennus (jo ennen tinnitustakin usein), tarvitaan runsaasti aikaa tinnitukseen liittyvien tunteiden muokkaukseen.

Kun puhumme harjoituksesta, ei kyseessä ole pelkästään käsitteellinen oppimisharjoite. Alitajuisessa kuuloradan osassa (kaavio) sisäkorvan ja tietoisen kuulohavainnon synnyttävän aivokuoren välissä ovat alitajuiset suotimet, hermoverkko, joka on ohjelmoitu poimimaan signaaleja ‘tarveharkinnan’ pohjalta.

Muistelkaapa miten herkästi me havaitsemme oman nimemme, kaukaisen autontorven tai tuoreen vauvan levottoman liikkeen, vaikka voimme olla tiedostamatta sateen ropinaa katolla tai aaltojen pauhua meren rannalla. Poisoppimishoito tarkoittaa näiden valinnoillaan äänimaailmamme luovien hermoverkkojen uudelleen ohjelmoimista tai nollaamista. Tinnitusäänistä ‘luonnonääninä’ on tullut ongelma, koska ne on tunnistettu (väärin) uhaksi elämälle tai elämänlaadulle.

Tinnitusharjoittelu alkaa oppimalla mikä itse asiassa aiheuttaa korvan soimisen. Pohjana on korvalääkärin huolellinen tutkimus kuulonmittauksineen, joiden avulla voidaan selvittää mikä korvassa ja aivoissa tuottaa tinnituksen. Kuitenkaan tinnitusta pelkästää korvaperäisenä ilmiönä pitävä spesialistikaan ei voi auttaa. Olemme edelleen vaikeassa tilanteessa, jossa klassinen käsitys tinnituksen syntymisestä sisäkorvavaurion seurauksena on hallitseva Pavel Jastreboffin 1990 julkaiseman neurofysiologisen selityksen sijasta. Olette ehkä huomanneet tämän internetissäkin käydessänne muilla tinnitusta käsittelevillä kotisivuilla.

Meidän täytyy oppia, että tinnitusäänet, jotka tulkitsemme häiritsevinä ja loputtomasti elämänlaatua heikentävinä ovat todellisuudessa luonnon ääniä, jotka ovat peräisin kuuloratojen heikosta sähköisestä toiminnasta, joka on aina ollut olemassa. Ammatti-ihmisten ohjaavalla neuvonnalla (‘uudelleenkoulutuksella’) voimme muuttaa jopa vahvasti mieleen iskostuneet käsitykset tinnituksen uhkaavuudesta ja epämiellyttävän kokemuksen pysyvyydestä.

Minkä tahansa ärsykkeen jatkuminen johtaa tavallisesti tottumiseen eli habituaatioon, jossa yksilö reagoi aina vähemmän ja vähemmän ärsykkeeseen, mikäli sillä ei ole erityistä kielteistä merkitystä. Lopulta tämän seurauksena ärsykettä ei enää havaita, eikä aivokuoren hermosoluissa tapahdu enää reaktiota. Tinnituksen kyseessä ollen se ei enää kuulu kuunneltaessakaan.

Oppimisterapia voi pystyä tähän. Vaikka prosessi vie pitkän ajan (usein noin 2 vuotta), alkuvaiheessa tinnitus tulee vähitellen vähemmän epämiellyttäväksi (vaikkakin voi kuulostaa voimakkaalta). Tätä vaihetta kutsutaan reaktioon tottumiseksi (habituation of reaction). Sitten tinnitus tulee pitkiksi ajoiksi vaimeammaksi ja häviää lopulta kuuluvista tai muodostaa luonnollisen osan hiljaisuuden taustaäänistä (sound of silence). Puhutaan tottumisesta aistimukseen (habituation of perception). Tätä jälkimmäistä vaihetta ei voi kuitenkaan tapahtua, mikäli tinnitus on edelleen aivoissa luokiteltu uhaksi tai kielteiseksi kokemukseksi, joka vaatii tarkkaa seurantaa.

Kuulovika voi edesauttaa tinnituksen syntyä. Vika voi olla hyvinkin lievä tai koskea vain suuritaajuisia, korkeita ääniä. Kaikki yritykset ponnistella tarkemmin kuulemiseksi voivat lisätä alitajuisen kuuloradan osan hermoverkkojen vahvistusta ja helpottaa tinnituksena kuultujen sähköilmiöiden havaitsemista. Tämän takia on tärkeätä auttaa mahdollisuuksien mukaan kuulovikaa kuulokojeilla osana yleistä tinnitushoitoa. Kuitenkin olemme havainneet tinnituksen hoitoon perehtymättömissä yksiköissä sovitettujen kuulokojeiden joskus jopa pahentaneen tinnitustilannetta.

Joissakin tapauksissa sisäkorvan toiminnassa tapahtuvat muutokset ovat tärkeitä tinnituksen ilmaantumisessa (esim Menieren tauti ja äkillinen meluvamma). Uudelleenoppimisen periaate vaikuttaa kuitenkin tinnitusta laukaisevasta tekijästä riippumatta.

On tärkeätä erottaa toisistaan korvan merkitys tinnituksen syntyvaiheessa ( esim diskotinnitus) ja aivojen eli keskushermoston työstämisen eli prosessoinnin merkitys tinnituksen jatkumiselle ja tunnereaktioille tätä kohtaan.

Huolimatta kuulovian tärkeydestä äsken tehty tutkimus tinnitusklinikassamme paljasti tuskin mitään eroa samanikäisen väestön ja tinnituspotilaiden kuulon herkkyydessä.

Kohinakojeilla (aiemmin kutsuttu peiteäänikojeiksi, maskereiksi) on toisenlainen tehtävä. Aikanaan ajateltiin tinnituksen peittämisen kuulumattomiin kohinan alle olevan hyödyllistä. Itse asiassa vaikutus on päinvastainen, koska tinnituksen on oltava kuuluvissa, jotta siihen voisi totuttautua. Mihinkään ärsykkeeseen ei voi habituoitua, ellei ärsyke ole aistittavissa. Kuvitelkaapa tottua sietämään hämähäkkejä, joita kammoksutte, vain yksinkertaisesti välttelemällä niitä.

Laajakaistaisella (valkoisella) kohinalla saavutetaan paljon paremmat tulokset. jos sitä kuunnellaan vaimeana tinnituksen yhä kuuluessa. Valkoisessa melussa on kaikkia taajuuksia (äänen korkeuksia), joten se lempeästi ärsyttää kaikkia alitajuisen kuuloradan hermosoluja tehden niiden ohjelmoimisen tai nollaamisen helpommaksi niin, että tinnitusäänet eivät enää tule lopulta havaituksi. Se myös vähentää kontrastia tinnituksen ja muuten hiljaisen ympäristön välillä, jotta tinnituksen kuunteleminen ei olisi niin pakonomaista.

Tinnituksen ilmaantuminen riippuu usein hiljaisuudesta. Tavallisesti tinnitus kuullaan ensi kerran yöllä hyvin äänieristetyssä makuuhuoneessa tai olohuoneessa (Heller ja Bergman 1953). Tinnituksen jatkuminen riippuu sen saamasta merkityksestä ja sen erosta (kontrastista) muuhun ääniympäristöön nähden. Kontrasti vaikuttaa suuresti kaikkien aistimusten voimakkuuteen. Siten pieni kynttilä suuren pimeän huoneen nurkassa vaikuttaa häikäisevän kirkkaalta, kunnes sähkövalojen sytyttäminen tekee sen lähes näkymättömäksi. Tinnituspotilaiden tulisikin välttää äärimmäistä hiljaisuutta, ja uudelleenkoulutusohjelmat käyttävätkin usein kohinahoitoa pienentääkseen tätä kontrastia.

Monilla tinnituspotilailla on myös yliherkkyys joillekin ulkoisille äänille eli hyperakuusi, minkä takia he hakeutuvat hiljaisiin ympäristöihin. Tässä mielessä he ovat itse pahimpia vihollisiaan! Joka tapauksessa hiljaisuuden murtamiseksi on syytä käyttää äänimaailman rikastuttavia ärsyttämättömiä äänilähteitä kuten tuuletinta tai avointa ikkunaa.

Vaikka valkoisen kohinan käyttäminen yksistään suo hetken helpotusta tinnitusvaivasta, ei yleensä pysyvää apua ole odotettavissa ellei sitä liitetä osaksi oppimishoitoa. Tinnituksesta ja sen mekanismeista tiedottaminen ja opettaminen ja sen riisuminen mystiikasta ovat kaikkein tärkeimmät osatekijät hoidossa. On ollut erityisen rohkaisevaa saada sähköpostia tinnituspotilailta, jotka ovat saaneet avun pelkästään lukemalla näitä verkkosivuja säännöllisesti.

Muussa tapauksessa, kun ylläpidetään vahvoja uskomuksia tinnituksen uhkaavasta luonteesta, alitajuisten aivojen henkiinjäämistä palvelevat ehdolliset heijasteet pitävät huolen tinnituksen jatkuvasta tarkkailusta.

Tällä hetkellä tinnituksen oppimishoitoa (TRT, Tinnitus Retraining Therapy) on tarjolla vain harvoissa keskuksissa maailmassa, mutta nämä menetelmät ovat leviämässä vähitellen ja niitä opetellaan ja opitaan käyttämään yhä lukuisammissa korvatautien yksiköissä ja kuulokeskuksissa ympäri maailmaa.

Viitteet löytyvät englanninkielisiltä sivuilta: http://www.ucl.ac.uk/~rmjg101/tin2.htm