Jonathan W

Flest af því sem við heyrum eru hljóðsamfellur, eins og talað mál og tónlist. Í bernsku er öll ný reynsla af hljóðum geymd í heyrnarminninu. Síðar gerist það að stöðugur samanburður á sér stað milli heyrnarminnis og nýrrar reynslu af hljóðum. Sú reynsla að heyra merkingarbært hljóð á sér þannig stað í hvert skipti sem hljóðmynstur frá eyranu samsvarar hljóðmynstri í heyrnarminninu. Þetta ferli felur í sér mat og túlkun á hljóðum. Þannig heyrum við e.t.v. hljóð framandi tungumála en skiljum ekki merkingu þeirra.

Merking hljóða

Til þess að geta fylgst náið með umhverfinu er skynjun hljóða mjög mikilvæg. Heyrn dýra sem t.d. heyja harða lífsbaráttu gegn ógn rándýra er ákaflega næm og sérstök. Þróun ofurheyrnar hjá þessum dýrum, sem gerði þeim kleyft að nema minnstu hljóð rándýrs í fjarlægð, stuðlaði að afkomu þessara tegunda. Þessi varnarmerki vekja upp hræðslu og flóttaviðbrögð sem kalla má afkomuviðbrögð tegundanna.

Viðbrögð okkar eru svipuð þegar við nemum hljóð í bílflautu nálægt okkur. Við hættum skyndilega við að fara yfir götuna, okkur er brugðið og ekki laust við að ótti láti á sér kræla við þessar aðstæður. Sum hljóð vekja með okkur varnarviðbrögð á meðan að önnur hljóð kunna að vekja hjá okkur ánægju og öryggi. Dagleg reynsla færir okkur þessi mismunandi hljóð í mismunandi mæli.

Við bregðumst yfirleitt sjálfvirkt við hljóðum er hafa sérstaka merkingu í huga okkar, eins og t.d. hljóðum frá barni sem vaknar um miðja nótt eða þegar við heyrum einhvern álengdar nefna nafn okkar. Við nemum þetta yfirleitt mjög auðveldlega, en að sama skapi geta viðbrögð okkar verið sterk og náð að festast í sessi. Gott dæmi er um móðurina sem vaknar við minnstu hreyfingu barns síns en sefur af sér storminn sem úti geisar (kannski var það einmitt hann sem vakti barnið!).

Af þessu leiðir að heyrnin greinir og aðgreinir hljóð, jafnvel veik hljóðmynstur, með ómeðvituðum hætti. Milljónir taugafruma sinna þessu starfi í heyrnarfarveginum sem liggur frá eyra að heyrnarsvæði heilans. Grundvöllur að skilyrtum hljóðviðbrögðum er lagður þegar tiltekið hljóðmerki hefur verið meðtekið sem möguleg ógnun. Þau kveikja á starfssemi utan heyrnarsvæðisins sem tengist randkerfinu, en þar fer fram að hluta til stjórnun á hvötum, geðhrifum og minnisfestingu. Sjálfvirka taugakerfið verður einnig fyrir áhrifum af skilyrtum viðbrögðum, en það sér um að stjórna langflestum innri líffærum. Mikil örvun sjálfvirka taugakerfisins leiðir til spennuástands í líkamanum t.a.m. spenntra vöðva, aukins hjartsláttar, aukins andardráttar og svitamyndunar. Ekki er óalgengt að þetta líkamsástand hindri svefn og einbeitingu. Skilyrt viðbrögð einkenna flestar daglegar athafnir okkar á einn eða annan hátt. Fræg er orðin tilraunin hans Pavlovs með hundana og slefrennsli þeirra, en hún sýnir vel áhrifamátt skilyrtra viðbragða.

Hvert hljóð sem við heyrum og lærum öðlast tilfinningalegt gildi, sem getur verið breytilegt eftir kringumstæðum og líðan okkar. Til útskýringar á þessu má e.t.v. segja að það hvernig tengsl við myndum við nágranna okkar getur haft veruleg áhrif á upplifun okkar á hljóðum sem berast frá þeim.

Árið 1953 framkvæmdu Heller og Bergmann einfalda og klassíska tilraun. Hún fólst í því að settir voru 80 háskólanemendur (með eðlilega heyrn og án eyrnasuðs) í hljóðeinangrað herbergi, 5 mínútur hver, og áttu þeir að greina frá þeim hljóðum sem þeir kynnu að heyra þar. Nemendurnir héldu reyndar að þetta væri heyrnarpróf, en þess í stað voru þetta 5 mínútur í algjöri þögn. Niðurstaðan var sú að 93% sögðust hafa heyrt mismunandi hljóm eða suð fyrir eyrum og í höfði. Komið hefur á daginn að þessi hljóð eru sambærileg eyrnasuði þeirra er þjást af tinnitus.

Þessi einfalda tilraun sýnir okkur hve auðvelt það er að nema rafboðin í heyrnartaugunum sem hljóðmerki. Taugafrumurnar leggja þannig samanlagt grunninn að skynjun okkar á tinnitushljóðmerkjum. Ekki er úr vegi að líta á hljóðin, er tilkynnt voru í tilraun þeirra Heller og Bergman, sem „tónlist heilans.”

Faraldsfræðilegar rannsóknir sýna að um 85% þeirra sem upplifa eyrnasuð með einum eða öðrum hætti finnst það ekki truflandi og bera ekki kvíðboga fyrir því (þeir sem þjást af tinnitus eiga erfitt með að trúa þessu!). Ástæðan fyrir þessu er ekki endilega eðlisólík skynjun fólks á styrk tinnitus, heldur frekar sú staðreynd að þeir sem upplifa truflandi eyrnasuð meta það og skynja það sem ógnandi fyrirbæri (þeir sem þjást af tinnitus eiga einnig erfitt með að trúa þessu!).

Því er þannig háttað með dýr sem þurfa að vera á varðbergi gegn rándýrum í umhverfi sínu að þau beina allri sinni athygli að hljóðmerkjum í umhverfinu. Lífsafkoma þeirra byggir á því að þau hlusti eftir hljóðmerkjum rándýra. Á líkan hátt má segja sem svo um mannfólkið, að þeir sem líta á eyrnasuð sem ógnun eða hættumerki eiga erfitt með annað en að hlusta stöðugt á það. Þetta er hluti af aðlögunar- og afkomuhæfni mannsins í náttúrunni, þó svo að í þessu tilfelli verði ekki beint sagt að hún sé okkur til hagsbóta! Margir sakna áður dýrmætra þagnarstunda, þar til þrálátur tinnitus gekk í garð.

Það sem einfaldlega gerist er að skilyrt viðbragð nær að festa rætur gagnvart eyrnasuðinu. Þetta skilyrta viðbragð gerist með ómeðvituðum hætti og er óháð tilhugsun okkar um eyrnasuðið (það gerist jafnvel þó við forðumst þá tilhugsun).

Skilyrta viðbragðið leggur grunninn að kvíðanum og kvölinni sem fylgja upplifuninni á eyrnasuðinu. Í hvert sinn sem við nemum eyrnasuðið kvikna óþægilegar tilfinningar, með rætur í randkerfinu, er auka spennu og streitu í líkamanum. Þetta taugalífeðlisfræðilega líkan af tinnitus sem hér hefur verið kynnt og kennt er við J.P. Jastreboff, liggur til grundvallar skilningi sem leitast við að afhjúpa tinnitus.

Þegar tinnitus sprettur fram í fyrsta skipti bregst minnið við sem eitt stórt spurningamerki ef svo má að orði komast. Öll ný reynsla hefur tilhneigingu til þess að skapa óróatilfinningu vegna breytinga á stöðuguleika. Á þessu stigi eru öll viðbrögð okkar við tinnitus mörkuð af tortryggni og kvíða.

Sumir óttast að tinnitus sé merki um alvarlegan sjúkleika. Aðrir eru staðfastir í því að tinnitus merki endanlega heyrnarskemmd, frekar en tímabundna öryggislokun heyrnarinnar. Til eru þolendur sem hafa áhyggjur af því að tinnitus viti á heilaæxli eða einhvern alvarlegan geðsjúkdóm. Hræðsla af þessu tagi er yfirleitt óþörf. Margir óttast að eyrnasuðið muni aukast, halda áfram að eilífu og að engin lækning sé til. Jafnvel bara tilhugsunin um að eyrnasuðið ryðjist inn á rétt og yfirráðasvæði hvers og eins til sinnar eigin þagnar (nánast eins og mannréttindabrot) verður ógnandi. Algengar áhyggjur þolenda tengjast einmitt því að eyrnasuðið muni halda áfram að eyðileggja dýrmætar stundir friðs og þagnar t.d. tómstundaiðju, einbeitingu í starfi og svefn.

Því miður gerist það ennþá að fagmannleg ráðgjöf á þessu sviði ýtir oft undir fælni og hræðsluviðbrögð við eyrnasuði. Þetta gerist einnig þegar við berum saman bækur okkar við aðra þolendur eyrnasuðs. Þá gefa margir læknar ennþá þau ráð að ekkert sé hægt að gera við eyrnasuði og að það muni halda áfram að eilífu.

Þá er óátalin reiðin sem margir þolendur upplifa í tengslum við meðferðaleysið sem þeim er sagt að sætta sig við. Reiði og ótti eru mjög sterkar tilfinningar (þróunarlega séð) og auka athygli okkar og afkomugetu í dagsins önn, en sá böggull fylgir skammrifi að með þessum tilfinningum beinist athygli okkar meira að eyrnasuðinu. Reynslan sýnir að tinnitus lagast fyrst þegar fólk nær tökum á þessum tilfinningum og hættir að hugsa um óréttlæti af þessum sökum.

Hjá sumum þolendum þróast ofsahræðsla við tinnitus yfir í svokallaða fælni. Þessu má líkja við fælni sem oft er t.a.m. kennd við innilokunarkennd, lofthræðslu, snákafælni, víðáttufælni eða fælni í tengslum við sérstaka staðhætti. Best er að takast á við fælni með hægfara en markvissri ónæmingu gagnvart fyrirbærinu sem veldur fælniviðbrögðunum. Fyrst er að læra að umgangast fyrirbærið og ná að þola návist þess, síðan að sætta sig við það sem eðlilegan hlut sem er á engan hátt ógnandi (það gefur augaleið að sá sem hræðist eitthvað, segjum hunda, nær ekki að vinna bug á hræðslutilfinningunni með því að forðast alla hunda eilíflega. Með markvissri ónæmingu gerist það að einn góðan veðurdag kemur í ljós að flestir hundar eru hin bestu skinn, sem óþarfi er að óttast lengur). Margt af því sem fram fer í tinnitus- endurþjálfunarmeðferðinni (TRT) ber keim af þessari tækni.

Viðbrögðin hjá þeim sem upplifa „mildari” tinnitus geta samt sem áður verið neikvæð. Angur, eirðaleysi og ónæði eru til staðar sem gerir það að verkum að randkerfið og sjálfvirka taugakerfið ýta undir tilfinningar er skerða lífsgæðin. Sú lýsing sem hér hefur komið fram á eiginleikum tinnitus bendir ótvírætt til þess að þeir eiginleikar verða til utan hinna hefðbundnu heyrnarfæra. Þess vegna er ekki hægt að meðhöndla tinnitus eingöngu með heyrnarfræði og eyrnalækningum. Hér þarf að koma inn nýju sjónarhorni á vandamálið.

Árangursrík meðhöndlun tinnitus á lækningastofum okkar er afrakstur endurþjálfunar og endurnáms. Þegar merking tinnitushljóðsins er ekki lengur ógnandi í huga þolandans, hversu mikið eða óþægilegt sem hljóðið hefur verið, byrjar það iðulega að minnka upp að einhverju marki. Í sumum vægum tilfellum hverfur það um nokkurt skeið. Oft er erfiðast að ná árangri á meðal þeirra sem þegar eru staðfastir í þeirri trú að engra breytinga sé að vænta.

Endurþjálfun á undirmeðvitund heyrnarsvæðisins til að meðtaka tinnitus sem eðlilegan hlut tekur ekki lífstíðar þjáningu heldur nokkra mánuði (6-18) og í sumum tilfellum nokkur ár. Fólk sem þjáist af miklum kvíða og þunglyndi samfara tinnitus þarf oftast lengri tíma að meðaltali til að aðlaga tilfinningar sínar. Þessi endurþjálfun þarf að eiga sér stað undir handleiðslu sérfræðinga er mynda þverfaglegt teymi með reynslu á þessu sviði.

Endurþjálfun í þessu samhengi merkir ekki bara einfaldar námsaðferðir. Endurþjálfunin er fólgin í því sem áður hefur verið nefnt til sögunnar. Rifjum það upp: Í undirmeðvituðum hluta heyrnarsvæðis heilans fer fram starfsemi þar sem taugafrumur og tengslabrautir þeirra hafa „þjálfast” í því að nema og greina viss hljóðmerki. Þetta á sér stað á undan meðvitaðri hljóðskynjun okkar. Áður var vikið að því hvernig við nemum hljóðin þegar nafn okkar er orðað, þegar bílflauta hljómar eða þegar við nemum ókyrrð ungabarns í svefni. Hins vegar tökum við e.t.v. ekkert sérstaklega eftir því þegar regnið bylur á húsþakinu eða sjávarniðurinn magnast (á líkan hátt tökum við ekki eftir hljóðum í ísskápnum okkar). Endurþjálfunarmeðferðin felur í sér „endurforritun” á starfsemi taugafrumna og tengslabrautum þeirra sem velja úr hljóðmerkjum er berast eftir heyrnarfarveginum.

Tinnitus-endurþjálfunarmeðferðin (TRT) er fyrst og fremst fólgin í því að læra að skilja hvað raunverulega orsakar tinnitus. Þetta byrjar með nákvæmri rannsókn eyrnafræðings sem síðan útskýrir hvað sé að gerast í samskiptum eyrna og heila sem myndar tinnitushljóðið. Sérfræðingar sem trúa því að tinnitus sé eingöngu eyrnafyrirbæri gera lítið gagn. Við sem bjóðum upp á tinnitus- endurþjálfunarmeðferðina (TRT) erum í nokkuð erfiðri aðstöðu þar sem hefðbundin sjónarmið lækna um tinnitus eru ennþá mjög ráðandi. Þau sjónarmið ganga út frá eyðileggingu í innra eyra, fremur en skilningi sem grundvallaður er á taugalífeðlisfræðilegu líkani P.J. Jastreboff.

Við þurfum að læra að tinnitushljóðin, eins slæm og þau geta verið, eru náttúruleg hljóð sem berast frá veikum rafboðum/taugaboðum í heyrnarfarveginum. Með viðeigandi ráðgjöf og endurþjálfun undir handleiðslu okkar faglega starfsliðs getum við gjörbreytt þeirri viðteknu hugmynd að tinnitus sé óviðráðanlegt fyrirbæri.

Það kallast venjubinding viðbragða þegar viðbrögð einstaklings við tilteknu áreiti (t.d. tinnitushljóðmerki) verða sífellt færri og merking þess er ekki lengur neikvæð. Lokastig þessa ferlis venjubindingar er þegar hljóðmerkið er ekki lengur skynjað og taugafrumur heyrnarsvæðisins ekki lengur móttækilegar fyrir hljóðmerkinu. Þetta þýðir að tinnitus heyrist ekki lengur, jafnvel þótt hlustað sé eftir honum.

Tinnitus-endurþjálfunarmeðferð (TRT) getur náð þessu marki á allt að tveimur árum, en stundum tekur það lengri tíma. Á fyrri stigum endurþjálfunarinnar sem kennd eru við vanabindingu viðbragða gerist það að tinnitushljóðmerkið verður smám saman síður óbærilegt. Á síðari stigum sem kennd eru við vanabindingu skynjunar gerist það síðan að tinnitushljóðmerkið minnkar smám saman. Að endingu hverfur það eða verður bara hluti af umhverfishljóðum. Þetta mun þó ekki gerast ef tinnitus er sífellt flokkaður af þolanda sem ógnvaldur eða neikvæð reynsla.

Eyrun sjálf geta stuðlað að tinnitus ef um heyrnartap er að ræða. Þetta á sér oft stað með minniháttar heyrnartapi eða heyrnartapi á hátíðnihljóðum. Allir tilburðir í þá átt að rembast við að heyra, geta magnað upp hljóðmerki í heyrnarsvæði heilans. Þess vegna er það mikilvægur þáttur í tinnitus-endurþjálfunarmeðferð að leiðrétta heyrnartap með viðeigandi heyrnartækjum. Þó höfum við tekið eftir því að fagaðilar sem ekki þekkja nægjanlega til endurþjálfunarmeðferðarinnar hafa oft mælt með óviðeigandi heyrnartækjum er hafa gert illt verra.

Þrátt fyrir vægi heyrnartaps í tinnitus þá sýna nýlegar rannsóknir okkar að það er ekki verulegur munur annars vegar á heyrn þeirra sem eru með tinnitus og hins vegar á heyrn almennings í heild.

Í sumum tilfellum getur breyting á starfsemi í innra eyra orsakað tinnitus (t.d. Menieres sjúkdómur eða hljóðáfall). Aðalatriðið er að endurþjálfunarmeðferðin virkar óháð orsökinni að tinnitus. Það er mikilvægt að gera greinarmun á hlutverki eyrna annars vegar og heilans hins vegar. Eyrun leggja grundvöllinn að tinnitus en heilinn ákvarðar þrálæti á tinnitus og tilfinningaleg viðbrögð.

Áður var talið æskilegt að „maska” eyrnasuð upp að því marki að heyra ekki í því. Þetta kann þó ekki góðri lukku að stýra til frambúðar vegna þess að engin venjubinding (habituation) á sér stað með þessu móti, aðeins tímabundin frestun. Venjubinding gagnvart einhverju merki getur ekki átt sér stað í fjarveru þess þ.e.a.s. ónæming á einhverju verður ekki að veruleika með því að forðast það (samanber fyrrgreint dæmi um hræðslu við hunda).

Mun vænlegra til langtímaárangurs er að nota hljóðgjafa á þann hátt að hann „maski” ekki alveg tinnitushljóðmerkið. Viðkomandi á að heyra samtímis í hljóðgjafanum og tinnitushljóðmerkinu. Góður hljóðgjafi með öll tíðnisvið örvar taugafrumur og tengslanet þeirra. Með þessum hætti er auðveldara að „endurforrita” taugafrumurnar til þess að hafna tinnitushljóðmerkinu. Slíkur hljóðgjafi dregur einnig úr andstæðunum sem gjarna eru til staðar þ.e. tinnitus og þögn. Allir sem upplifað hafa angur af tinnitus vita hve þögnin getur orðið óbærileg. Hljóðgjafar geta stuðlað að tímabundinni „lausn” undan streitu frá tinnitus, en til langtímaárangurs verða þeir að fylgja samtímis öðrum þáttum endurþjálfunarinnar (TRT) sem eru afhjúpun, endurmat, nám og ónæming.

Tinnitus nærist vel í þögn. Allar andstæður skerpa athygli og skynjun. Skoðum lítið dæmi: Bjarminn af litlu kertaljós í stóru myrkvuðu herbergi er mjög áberandi þar til kveikt hefur verið á rafmagnsljósunum. Bjarminn hverfur nánast! Svipaða sögu má segja um tinnitus. Eins og áður segir ættu þolendur tinnitus að forðast algjöra þögn. Í endurþjálfuninni (TRT) er oft notast við hljóðgjafa til þess að draga úr þessum andstæðum. Þess vegna er gagnlegt og nauðsynlegt að hafa milda og þægilega hljóðgjafa í kringum sig allan sólarhringinn. Það getur tekið tíma að velja sér réttu hljóðin, en reynið að forðast að „maska” alveg tinnitushljóðið.

Margir tinnitusþolendur eru með „ofurhljóðnæmi” (hyperacusis), en það merkir að vera mjög viðkvæmur fyrir umhverfishljóðum. Þessir aðilar leita oft í þögnina. Í þessu tilliti eru þeir sínir verstu óvinir! Þessir aðilar ættu einnig að notast við milda og þægilega hljóðgjafa.

Vegna hefðbundinna viðhorfa í garð tinnitus er skiljanlegt að fólk hafi fyllst kvíða og depurðar yfir því að hlusta óttaslegið á tinnitushljóðin. Þessu er hægt að breyta! Með því að afhjúpa og skilja tinnitus á þann hátt sem lagður hefur verið grunnur að í þessari grein hverfa smám saman óþægilegu og neikvæðu viðbrögðin.

Það hefur verið mjög hughreystandi að fá tölvupóst frá tinnitusþolendum sem sagst hafa lesið þessar línur reglulega til þess að upplifa létti.

Aðalmarkmið TRT er að venjubinda eða að ýta til hliðar viðbrögðunum við tinnitushljóðmerkinu. Skynjun þess hverfur síðan smám saman, en það er reyndar ekki aðalmarkmið TRT.

Útbreiðsla TRT er takmörkuð í heiminum, en margt bendir til þess að breytinga sé að vænta því sífellt fleiri heyrnarstöðvar eru að nema og taka upp þessa tækni.

[1] Tinnitus er heildarheiti yfir mjög breytileg einkenni. Oftast er talað um einkenni á borð við hvin í höfði, mismunandi hljóm, són eða suð fyrir eyrum. Þá eru dæmi um sarghljóð, urghljóð og önnur óregluleg hljóð. Í þessari grein eru orðin eyrnasuð og tinnitus notuð jöfnum höndum og vísa þau ávallt til þessara fyrrgreindu einkenna, hvort heldur að hluta til eða í heild sinni. Einnig er orðið tinnitushljóðmerki notað í sama skyni.

Hvernig við heyrum

Merking hljóða