ALENTUNUT ÄÄNIEN SIETO:
ÄÄNIHERKKYYS
(Hyperakuusi, misofonia, fonofobia)
Jonathan Hazell FRCS, Director, Tinnitus and Hyperacusis Centre, London UK
Kääntänyt Kyösti Laitakari
Jatkuvat ja kovat äänet ärsyttävät useimpia ihmisiä. Jotkut ovat erityisen herkkäkuuloisia eivätkä kestä tavanomaisia melutasoja. Yhtä hyvin kyseessä voi olla normaali- tai huonokuuloinen. Eri osatekijät, kuten hyperakuusi, fonofobia, misofonia voivat muodostaa ääniherkkyyden. Jastreboffin malliin perustuva tietämys 1980-luvulla kehitetyt siedätystekniikat tarjoavat nykyisin tehokkaan hoidon hyperakuusiin ja misofoniaan.
Hyperakuusin, misofonian, fonofobian ja rekruitmentin mekanismit
Hyperakuusi johtuu muutoksista äänen käsittelyssä aivojen kuuloradoissa (sentraalinen prosessointi) johtaen poikkeavan voimakkaaseen reaktioon kohtuullisen voimakkaita ääniä kohtaan. Sisäkorvan simpukka on usein täysin normaali, vaikka potilaat helposti erehtyvät luulemaan sen olevan peruuttamattomasti vaurioitunut. Perinteinen opetus tuntee vain käsitteen 'rekruitmet' eli kuuluvuuden tasoittuminen (jossa sisäkorvavian seurauksena vain heikot äänet jäävät kuulematta, voimakkaammat kuulostavat vähintään yhtä voimakkailta kuin normaalikuuloisella). Koska kaikki hyperakuusipotilaat ovat autettavissa käyttäytymis- ja ääniterapian avulla, oire ei voi olla seurausta pysyvästä korvavauriosta. Toinen syy ääniherkkyyteen on misofonia, joka tarkoittaa vastenmielisyyttä määrätyille äänille. Tällöin kuuloradat voivat toimia normaalisti, mutta kuulojärjestelmään läheisesti kytkeytyneen limbisen (tunne-) järjestelmän ja autonomisen (ruumiintoimintoja säätelevän) hermojärjestelmän reaktiot ovat poikkeavan voimakkaat.
Joskus nimenomaan vakaa usko, että äänet voivat pilata korvan, pahentaa ääniherkkyyttä ja lisää tinnitusta. Hyvin vahvaa ja ennakoivaa vastenmielisyyttä voidaan kutsua jo 'fonofobiaksi' eli äänipeloksi. Tällöin normaalit ympäristöäänet, kuten liikenteen ja keittiön äänet, oven sulkeminen ja jopa kuuluva puhe ovat sietämättömiä, vaikkeivät ne missään olosuhteissa kykene vahingoittamaan ketään. Misofoniassa ja fonofobiassa määrätyt monimutkaiset äänet tuntuvat epämiellyttäviltä niiden merkityksen tai asiayhteyksien takia, vaikka muita ääniä, kuten musiikkia, voidaan sietää paljon voimakkaampina. Mikäli eri äänet ovat vastenmielisiä kovin erilaisilla äänenvoimakkuuksilla, on todennäköistä, että ääniherkkyydessä on mukana misofoniaa. Misofonia voi johtaa hyperakuusiin (muutoksiin kuulon prosessoinnissa aivoissa) ja siitä seuraavaan pysyvästi poikkeavaan havaintojen voimakkuuteen. Käytännössä useimmilla ääniä huonosti sietävillä on vaihtelevissa suhteissa sekä hyperakuusia, että misofoniaa / fonofobiaa.
Näiden tilojen hoidossa on tärkeätä diagnostisoida nämä osatekijät ja tunnistaa hallitsevin niistä Yleinen ja enimmäkseen harmiton misofonian ilmentymä on teini-ikäisten lasten isien inho kaukaakin kuuluvaa 'nykymusiikkia' kohtaan ja julkisissa kulkuneuvoissa korvalappustereoiden alta vuotavaa musiikkia kohtaan. Lisäksi jotkut äänet ovat perinnöllisesti luonnostaan epämiellyttäviä, kuten liidun kirskuna taulua vasten, vaikka mitattava desibelimäärä on kovin pieni. Tämä on kulttuurisidonnaista tai lajityypillistä fonofobiaa!
Hyperakuusin mekanismit
Kuulohermon 30000 säiettä kuljettavat tietoa kuulemiemme sekaäänien yksittäisistä taajuuksista (äänenkorkeuksista) ja 1/20 sekuntia myöhemmin tieto saavuttaa ohimolohkossa sijaitsevan kuuloaivokuoren, jossa tietoinen havainto järjestäytyneestä äänestä tapahtuu. Ennen sanoman tietoisuuteen tuloa emme kuule mitään. Koodattu viesti prosessoidaan matkalla hyvin monimutkaisen tietojenkäsittelyn avulla kuten tietokoneissa.
Kuva 1. Mitään ei kuulu ennen kuin simpukan luomat äänihahmot saavuttavat aivokuoren.
Aivojen kuulojärjestelmän päätehtävä on poimia tärkeät viestit merkityksettömästä taustahälystä (valikoiva kuulo!). Viesti on usein voimakkuudeltaan heikko, mutta merkitykseltään vahva. Esimerkiksi vihamielisessä ympäristössä elävä eläin havaitsee herkästi lähestyvän saalistajan aiheuttaman hiljaisen äänen. Samoin oman nimen kuulemiselle olemme herkistyneet jopa ihmisiä täynnä olevan huoneen poikki, vaikka muut nimet paljon kuuluvammin puhuttuna jäävät havaitsematta. Aivojen piilotajuisessa kuulojärjestelmässä tärkeät viestit tunnistetaan aiemman kokemuksen opettamina. Nämä kuuloradan suodattimet voivat joko vahvistaa tai vaimentaa niiden kautta kulkevaa kuuloinformaatiota. Ne eivät ole passiivisia johtimia vaan monimutkaisia hermoverkostoja. Äänitaajuuksien muodostamat hahmot tulevat vaihtelevassa määrin vahvistetuiksi tai vaimennetuiksi merkityksensä mukaan, ja merkityksellinen kuuloaistimus syntyy vasta, kun viestiä on verrattu kuulomuistiin talletettuihin hahmoihin. Tästä vertailun tuloksena määräytyy havaitun äänen koettu voimakkuus ja häiritsevyys. Aistimuksen voimakkuus voi poiketa suurestikin pään ulkopuolelta mitatusta äänen voimakkuudesta.
Misofoniassa ja fonofobiassa kuuloradat ja niihin kytkeytyneet limbinen (tunne-) ja autonominen (sisälmys-) hermojärjestelmä ovat vahvassa vuorovaikutuksessa. Tiettyjen äänten kuuluessa tästä on seurauksena epämiellyttävyyden tunteet, paha olo ja pelko. Nämä tunteet eivät ole itse kuulon tai kuulojärjestelmän ominaisuuksia. Nämä vasteet ovat aiemmin oppimiimme ääniin liittyneiden kokemusten tai uskomusten seurausta.
Kun kerran inhoreaktioon on katsottu asiaankuuluvaksi, limbinen ja autonominen vaste keskustelevat alitajuisella tasolla kuulojärjestelmän kanssa ja ohjelmoivat tätä tulevaisuutta varten. Tämä ohjelmointi johtaa a) vastenmielisen äänen säännölliseen huomaamiseen - jopa niin hiljaisena, että muut eivät sitä kuule, b) kokemaan hätää limbisen ja autonomisen reaktion ansiosta, c) vilkastuneeseen kuulon prosessointiin tämän ja muidenkin äänten kohdalla johtaen ääniherkkyyteen.
Pienten äänten vahvistuskyvyn tarkoituksena on helpottaa mahdollisten ympäristön vaaratekijöiden havaitsemista vaimentaen samalla muuta äänitaustaa. Tämä on luonnollinen osa puolustusjärjestelmäämme.
Kuva 2 Korvaa ja aivoja yhdistävät hermoverkot havaitsevat uhkaavat äänet ja laukaisevat heijastevasteet, joihin kuuluvat pelon ja pahanolon tunteet sekä ruumiintoiminnot, jotka valmistavat kohtaamaan vaaran
Usein yliherkkyys ääniä kohtaan alkaa järjenvastaisesta pelosta, josta kuitenkin tulee vahva uskomus. Tästä esimerkkinä voisi mainita niiden ihmisten hädän, jotka uskovat, että maata pitkin läheisestä tehtaasta tai voimalasta kuuluva matalataajuinen melu (jota muut tuskin kuulevat) tuhoaa heidän elämänsä. Koska keskushermoston ääntenkäsittelyjärjestelmä on voimakas, sitä on mahdollista 'harjoittaa' kuuntelemalla ja vahtimalla pieniäkin ääniä. Näistä heikoista äänistä tulee näin hyvin voimakkaita, häiritseviä ja epämiellyttäviä aistimuksia, jotka kuuluvat koko ajan halusimme sitä tai emme.
Kuulonmittaukset
Tavallinen 'äänesaudiogrammi', kuulokartta selvittää, mitkä ovat hiljaisimmat kuullut äänet. Kuuntelet huolella kalibroidun laitteen (audiometri) tuottamia ääniä kuulokkeilla ja vastaat napin painalluksella, mikäli huomaat vaikka kuinka hiljaisen äänen. Mittaustulosta kutsutaan kuulokynnykseksi, joka paljastaa mahdollisen kuulovian. Yhtä tärkeä, joskin harvemmin käytetty mittari on äänen yläsietoraja, kuuluvuuden epämiellyttävyyskynnys. Sinun pitää kertoa, koska äänet tulevat epämukavan voimakkaiksi (ennen kipurajaa). Voimakkaita ääniä pelkäävien mittaamisen on tapahduttava varoen TRT-koulutuksen saaneen ammattilaisen johdolla. Mikään audiometrin tuottama ääni ei kykene vaurioittamaan herkkääkään korvaa. Kuulon sietorajat voimakkaille äänille on tärkeä tietää ääniherkkyyden diagnosointia ja hoidon suunnittelua varten, sekä kohinakojeen tai kuulokojeen säätämiseksi olipa ääniherkkyyttä tai ei.
Limbinen järjestelmä, tunnereaktiot ja yleinen liikaherkkyys
Tunnetilan muutokset, varsinkin mielialan vaihtelut ja ahdistuneisuus voivat lisätä valppautta ja auttaa meitä havaitsemaan ympäristön mahdolliset uhat. Tämä on elimistön normaali suojamekanismi. Nämä tunnetilan muutokset voivat myös lisätä niiden äänten näennäistä voimakkuutta ja ärsyttävyyttä, joille olemme jo herkistyneet. Joillakin ihmisillä ilmiö johtaa yleiseen liikaherkkyyteen, jossa kaikki ärsykkeet kuten näkö-, kosketus-, lämpö-, maku- ja kipuaistimukset ovat suuresti voimakkuudeltaan korostuneita.
Limbinen ja autonominen hermojärjestelmä ovat aina ratkaisevasti mukana, kun joillekin nimenomaisille äänille kehittyy yliherkkyys. Misofoniassa ja fonofobiassa väistämätön yhteys vallitsee tällaisen milloin tahansa kuuluvan äänen ja pelon tai inhon välillä. Huomion keskipiste täyttyy tästä äänestä haitaten keskittymistä muihin tehtäviin. Näiden ehdollisten eloonjäämisvasteiden pitää kuljettaa epämukavan tunteen viestiä varmistaakseen, että tarvittava toiminta tapahtuu. Ne myös stimuloivat autonomista hermojärjestelmää valmistaakseen elimistön 'taistoon tai pakoon'. Samalla huomaamme sydämen sykkeen, hikoilun ja lihasjännityksen lisääntyvän osana adrenaliinin välittämiä ruumiin reaktioita. Tutki taas kuvaa 2.
Ääniherkkyyden hoito
Kuulovian kera
Kun kuulovian takia tarvitaan kuulokojeita, on sovitus tehtävä rasittamatta korvia liikaa vahvistetulla äänellä. Lähes kaikissa kuulokojeissa on jonkinlainen kompressio (automaattinen vahvistuksen rajaus), joka estää voimakkaiden äänien ylivahvistuksen kuulokojeessa. Digitaalisilla ja digitaalisesti ohjelmoitavilla kuulokojeilla sovittaminen on tarkempaa ja onnistuu helpommin. Varsinkin aluksi on herkkäkorvaiselle parasta tehdä kuulokojeen korvakappale mahdollisimman avoimeksi.
Hiljaisuuden välttäminen
Monet ihmiset hakeutuvat hiljaisuuteen vapautuakseen arjen paineista. Koska luonnossa ei juuri täydellistä hiljaisuutta löydy, sitä tulisikin pitää 'luonnottomana'. Kuvittele eläväsi pesässä tai eläimen kolossa! Kaksinkertaisin ikkunoin varustetuissa ja ilmatiiviisti eristetyissä taloissa vallitsevassa suhteellisessa hiljaisuudessa ääniärsykkeiden puute johtaa kuuloaistimusten lisääntyneeseen vahvistukseen kuuloradoissa. Aivot hakevat alati parasta tapaa käsitellä kuulosignaaleja. Prosessia voimistaa hiljaisuus, jota pidetään yhtenä merkkinä lähestyvästä pedosta. Kuulon suodattimet 'avautuvat' pyrkimyksenä valvoa ulkoista ääniympäristöä. Ulkoisten äänten koettu intensiteetti ja häiritsevyys voivat näin kasvaa dramaattisesti. Jotkut ratkaisevat ongelman käyttämällä korvatulppia, ehkä varsinkin yöllä, välttääkseen äänten häirintää, ja tämä vain pahentaa herkkyyttä. Kun ääniherkkyys kehittyy, on suuri houkutus sulkea korvatulpilla epätoivotut äänet ulos. Tällä itse asiassa pahennetaan tilannetta, koska sillä aiheutetaan vahvistustarvetta äänitiedon kulkiessa kohti kuuloaivokuorta. Kun näitä ääniä sitten kuunnellaan ilman tulppia, niiden koettu voimakkuus on suuresti lisääntynyt.
Osa hoitoa on aina ohjaava neuvonta (directive counselling) eli poisoppimiseen opastus, jonka tarkoitus on päästä tarpeesta käyttää korvatulppia tai muuten varjella korvia normaalin tason ympäristöääniltä. Ymmärrettävästi on vaikeata hyväksyä, että ääni, joka on KUULON kannalta epämukava tai jopa kivulias, on vaaraton KORVALLE. Jastreboffin neurofysiologisen mallin täydellinen ymmärtäminen on ehdottoman tarpeellista ensin ammattilaiselle ja sitten potilaalle. Poisoppimishoito pitää aloittaa TRT-koulutuksen saaneen ammattilaisen johdolla. Kuulon suojaus kuulonsuojaimilla tai korvatulpilla on edelleen tärkeää todistetusti vahingollisissa melutilanteissa (kuten ampuminen, diskot, teollisuuden koneet jne.), mutta vain silloin.
Vahingollisuus ei liity vain äänen intensiteettiin vaan myös altistuksen kestoon, joten todellisen vaaran arviointiin tarvitaan huolellisia laskelmia.
Henkilökohtaiset kohinakojeet
1980-luvulla tehdyt tutkimukset (Hazell & Sheldrake1991) osoittivat, että laajakaistainen kohina henkilökohtaisia kohinakojeita käyttäen auttaa poikkeavan ääniherkkyyden hoidossa. Erityisesti se on tehokas lapsilla, joilla se riittää ainoaksi hoidoksi.
Kojeilla ääntä tuotetaan korviin (aina molempiin) hyvin varovaisesti juuri kuuluvasta aloittaen. Siedätys äänille pitää toteuttaa kokeneen ja TRT-koulutuksen saaneen kuuloammattilaisen johdolla. Joskus hyvinkin dramaattisena tuloksena on keskushermoston kuulovahvistuksen säätyminen pienemmälle ja aiemmin häirinneiden äänien koetun voimakkuuden vähentyminen. Kuukausien kuluessa muutokset kuulohermoverkossa johtavat pysyvään muutokseen äänekkyyden epämiellyttävyydessä, mikä voidaan todeta tutkimalla äänekkyyden epämiellyttävyyskynnykset audiometrilla. Erityisesti niillä potilailla, joilla äänille altistuminen aiheuttaa aidosti oireiden pahenemisen yli hyvin nukutun yön, on ääniterapiaa on syytä käyttää varovaisesti kokeneen ammattilaisen ohjaamana. Vaikeissa tapauksissa tarvitaan vähittäinen siirtyminen tulpista kohinakojeiden käyttöön. Onneksi kohinakojeet kääntävät ulkoisten äänten vahvistuksen pienelle, joten monet voivat välittömästi sietää aiemmin haittaavia ääniä. Älä koskaan aloita äänihoitoa ilman kunnon ohjeistusta. Ääninauhat, esim. 'vaaleanpunainen kohina' (suuret taajuudet vaimennettu) voi pahentaa joidenkin hyperakuusi- ja fonofobiapotilaitten tilannetta. Kaikissa tapauksissa tieto keskushermoston tavasta käsitellä ääntä pitää saada perille,jotta potilaat ymmärtävät ja uskovat, mitä heille on tapahtunut, ja että sopivalla hoidolla ajan kanssa tilanne on korjattavissa.
Misofonian (vastenmielisyyden äänille/ääni-inhon) ja fonofobian (äänipelon) kyseessä ollen pysyvää helpotusta vaivaan ei saavuteta ilman onnistunutta käyttäytymis-(behavioraalista)terapiaa, joka on suunnattu kumoamaan ne väärät uskomukset, joista ehdolliset reaktiot johtuvat. Sama koskee kaikkia fobioita kuten klaustrofobiaa, hämähäkkipelkoa, korkeiden paikkojen pelkoa jne.. Koko siedätysprosessi voi ottaa melko pitkän ajan, usein puolesta vuodesta vuoteen, mutta yleensä se onnistuu. Mikäli fonofobia (harvoin) esiintyy ilman minkäänlaista hyperakuusia, ei kohinakojeita tarvita.
Kirjallisuusviitteet
Hazell JWP, Sheldrake JB,
Graham RL. Decreased sound tolerance: predisposing factors, triggers and
outcomes after TRT. In: Patuzzi R. (ed) Proceedings VIIth International Tinnitus
Seminar 2002;255-261.
Jastreboff P.J., Hazell J.W.P, (1993) A neurophysiological
approach to tinnitus: Clinical Implications.
Brit. J. Audiol.
27:7-17
Jastreboff, P.J. (1990)Phantom auditory
perception (tinnitus): mechanisms of generationand perception.
Neurosci.Res. 8:221- 254
Jastreboff, P.J. and Hazell, J.W.P.
(1993) A neurophysiological approach to tinnitus: clinical implications.
Brit.J.Audiol. 27:1- 11, 1993.
Hazell J.W.P (1999) The TRT Method in practice. Proceedings
of the 6 th International Tinnitus Seminar. Ed Hazell Publ THC London pp 92-98
(available at
www.tinnitus.org)
Hazell J.W.P., Sheldrake J. (1991) Hyperacusis and
tinnitus. Proceedings of the Fourth International Tinnitus Seminar, Bordeaux,
1991,edited by Aran and Dauman, p245-248
Sheldrake J.B, Hazell J.W.P. Graham R.L.
(1999) Results of tinnitus retraining therapy. Proceedings of the 6 th
International Tinnitus Seminar. Ed Hazell Publ THC London pp 292-296 (available
at www.tinnitus.org)
Tätä artikkelia saa levittää potilaille, näiden ystäville ja perheille vapaasti kuitenkaan sisältöä muuttamatta. Kirjoittaja ja verkkosivumme osoite www.tinnitus.org pitää aina mainita. JWPH
